دکتر مهدی جوان، متخصص پروتزهای دندانی

رضایت نامه عبارت است از سندی که مشخص کند بیمار نسبت به انجام کار رضایت داشته است؛ به عبارتی اجازه انجام کار درمانی را به پزشک داده است.
به شکل قانونی باید برای انجام هر کار درمانی یا تشخیصی از بیمار اجازه گرفت و رضایت‌نامه داشت؛ هرچند در سیستم فعلی درمان دندان‌پزشکی این کار معمول و عرف نیست و احتمالا محدود به درمان‌ها و بیماران خاص می‌شود.

برائت‌نامه اما مطلب دیگری است، برائت‌نامه در واقع اعلام برائت عمل‌کننده از ذمه یا دیه است و بیمار حق شکایت از پزشک و طلب دیه را نسبت به عوارض احتمالی درمان از خود سلب می‌کند.

رضایت نامه باید شامل موارد ذیل باشد:
۱. نام و مشخصات کامل طرفین موجود باشد .
۲. در انتها امضا و اثر انگشت الزامی است .
۳. متن حتما تاریخ داشته باشد .
۴ . مورد درمان مشخصا ذکر شود . ( رضایت نامه کلی بابت تفویض اختیار یا وکالت بابت تمام کارها و درمان ها ، جنبه حقوقی مشخصی ندارد )
۵.ذکر اطلاع از شرایط درمان
۶. ذکر اطلاع از راه حل جایگزین و شرایط آن ( این نکته بسیار مهم است )
۷. اگر موارد به دستخط خود بیمار نوشته نمیشود ، باید در انتهای متن بجز امضا ، عبارت ” صحت موارد فوق مورد تایید اینجانب است ” نوشته شود .

متن رضایت نامه در کار دندان‌پزشکی:
اینجانب …
فرزند …
با کد ملی …
نسبت به درمان ( ذکر شود ) با عوارض ( ذکر شود ) و مزایا و معایب مربوطه ( ذکر شود ) آگاه شدم .
همچنین اگاه شدم که درمان ( یا درمان های ) جایگزین این مورد نیز که این عوارض یا مشکلات خاص را ندارد ( ذکر شود ) نیز وجود دارد .

با توجه به موارد ذکر شده، با اطلاع کامل ، درمان ( اول یا دوم ) را انتخاب کرده و نسبت به انجام آن توسط ( نام پزشک ) رضایت و اطلاع کامل دارم .

برای تبدیل این متن به برائت‌نامه یک متمم در ادامه آن لازم است:
با توجه به موارد ذکر شده ، و با اطلاع از عوارض احتمالی درمان در صورت انجام درست آن ، آگاهانه و با اختیار کامل و در صحت و سلامت ، با اطلاع از ماده ۴۹۵ مجازات اسلامی ( ماده کامل در ذیل صفحه ذکر شود ) هیچ شکایتی از عوارض احتمالی ندارم و حق هر گونه شکایت و همچنین درخواست دیه از پزشک معالج را از خودم سلب میکنم .
تاریخ ،
امضا ،
اثر انگشت ،

● در مورد متمم آن (برائت نامه)
قابل توجه است که این مورد شامل عوارض طبیعی ناشی از انجام درست و اصولی درمان است .
اگر درمانی غیر اصولی و غیر علمی یا اشتباه انجام شود ، برائت نامه باعث رفع مسئولیت پزشک در قبال عوارض نخواهد بود و پزشک ضامن است ، اما اثبات آن بر عهده بیمار است و صرفا ادعا از سمت وی کافی نخواهد بود.

برای متن رضایت نامه ، ذکر یک مثال خالی از لطف نیست:
دندانی با تخریب خیلی زیاد ، اما قابل نگهداری مورد خطاب است .
متن رضایت نامه بدین شرح خواهد بود :
اینجانب ، مهدی جوان ، فرزند هادی ،
با کد ملی ۹۹۸۸۷۷۶۶۵۵
نسبت به درمان دندان ۵ بالا سمت راست که نیاز به درمان مجدد ریشه و روکش دارد با عوارض احتمالی شکستن ریشه ، آبسه دندان ، خارج شدن روکش ، و تمام مواردی که باعث از دست رفتن زودرس آن شود مطلع شده و متوجه شدم که نگهداری این دندان با عمر نامعلوم ممکن خواهد بود .
همچنین آگاه شدم که درمان جایگزین ، کشیدن دندان و کاشت ایمپلنت میباشد .

با توجه به موارد ذکر شده ، با اطلاع کامل از عمر نامعلوم نگهداری این دندان ، درمان اول و روکش را انتخاب کرده و نسبت به انجام آن توسط دکتر کامران علوی زاده ، رضایت و اطلاع کامل دارم .

متمم: (در صورت نیاز به برائت‌نامه)
با توجه به موارد ذکر شده ، و با اطلاع از عوارض احتمالی درمان در صورت انجام درست آن ، آگاهانه و با اختیار کامل ، با اطلاع از ماده ۴۹۵ قانون مجازات اسلامی ( ماده کامل ذکر شود ) هیچ شکایتی از عوارض احتمالی عدم موفقیت درمان ریشه ، شکستن و از بین رفتن ریشه باقی مانده ندارم
و حق هر گونه شکایت و همچنین درخواست دیه از پزشک معالج را از خودم سلب میکنم .

ماده ۴۹۵ قانون مجازات اسلامی:
هرگاه پزشک در معالجاتی که انجام میدهد موجب تلف یا صدمه بدنی گردد، ضامن دیه است مگر آن که عمل او مطابق مقررات پزشکی و موازین فنی باشد یا این که قبل از معالجه برائت گرفته باشد و مرتکب تقصیری هم نشود
تبصره ۱- در صورت عدم قصور یا تقصیر پزشک در علم و عمل برای وی ضمان وجود ندارد هرچند برائت اخذ نکرده باشد.
تاریخ ،
امضا ،
اثر انگشت.

منبع: سایت دندانه